Référer un cas Fiche référé 2022 Vétérinaire référent Prénom * Nom * Nom de la clinique vétérinaire Email * Téléphone * Détails du propriétaire Nom * Prénom * Email * Téléphone * Détails de votre animal Nom de votre animal * Poids (kg) * Espèce de votre animal * Chien Chat NAC AutreAutre Race de votre animal * Sexe de votre animal : * Mâle Femelle Age de votre animal * Type de prise en charge 1 Prise en charge globale du cas ? * Oui Non 2 Demande d'un examen spécifique uniquement : Oui Non Quel examen spécifique ? 3 Consultation Médecine interne Cardiologie Cancérologie Neurologie Dermatologie Ophtalmologie Comportement Nutrition Urgences Chirurgie Orthopédie 4 Examen Radiographie Echographie Endoscopie Ponctions/Prélèvements Modalités: animal à jeun, anesthésie générale, hospitalisation une demi-journée. 5 Demande d'un scanner Crâne Cou (tissus mous) Rachis (préciser le segment concerné) Thorax Cushing (Hypophyse + surrénales) Abdomen Abdomino-pelvien Fistule (préciser le site) Angioscanner Biopsie des tissus mous 5.1 Examens complémentaires souhaités Ponction de LCR Cytoponction aiguille fine Biopsie des tissus mous Le suivi sera assuré par * Mes soins Neovet Ajouter des fichiers Déposer vos fichiers ici Choisir un fichier Taille de fichier maximale : 10MB Informations complémentaires Conformément au règlement (RGPD), nous vous informons que les données renseignées seront enregistrées pour traiter votre demande uniquement. * J'accepte que mes données soient enregistrées Envoyer votre demande de référé Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ.
